WEGWEISER FÜR SENIORINNEN UND SENIOREN
112
Notfallkarte
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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Straße:
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PLZ, Wohnort:
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:
Hausarzt:
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des Arztes:
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Krankenkasse:
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Versicherungsnummer:
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Pflegedienst o.ä.:
Zu benachrichtigende Person:
(Name und Telefonnummer)
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Patientenverfügung/ Vorsorgevollmacht:
Ja Nein
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Bevollmächtigte Person oder gesetzlicher
Betreuer:
Name und Telefonnummer:
Diese Daten werden nur im Notfall
verwendet.
Ich bin damit einverstanden, dass die
Daten in einer Notfallsituation an den
Rettungsdienst und das Krankenhaus
weitergegeben werden dürfen.
Datum, Unterschrift:
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Aktualisiert:__________________________
Grunderkrankungen:_______________________________________________________
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Aktuelle Medikamente:
(bitte alle regelmäßig eingenommenen Medikamente eintragen)
morgens/ mittags/ abends/ nachts
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Besondere Medikamente: Marcumar Heparin
Cortison Insulin
Besonderheiten: Herzschrittmacher Verwirrtheit
MRSA Weglauftendenz
Allergien/
Unverträglichkeiten:_______________________________________________________
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Vorhandene Hilfsmittel: Hörgeräte Sehhilfe
Gehhilfe
Zahnprothese: oben unten
Anmerkungen:____________________________________________________________
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Letzter Krankenhausaufenthalt:_____________________________________________
Name, Krankenhaus, Abteilung, Ort
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